沃保网

首页 > 保险指南 > 死因不明,意外伤害保险是否理赔?

死因不明,意外伤害保险是否理赔?

2022-04-20 分享到:

  当被保险人意外死亡后,保险公司往往会要求进行理赔的受益人提供充分证据证明被保险人是因意外伤害或是其他病发性原因致死,且只有如此才会同意给予赔偿。那么,如果死因不明的话,意外伤害保险是否理赔呢?让我们通过案例来了解一下。

死因不明,意外伤害保险是否理赔?

  案例

  朱某系某保洁公司保洁员,该保洁公司为其投保了团体意外伤害保险,保险期间自2016年4月22日零时起至2017年4月22日零时止。

  2016年7月29日18时许,朱某在工作过程中晕倒,医院抢救人员到达现场时其已经死亡,死亡后未作死因鉴定。

  经调查,2016年7月29日,事故发生地点最高气温为35.9℃。朱某家属主张朱某系中暑死亡,属于意外伤害,要求保险公司给付意外伤害保险金。

  保险公司则辩称,被保险人朱某系因疾病死亡,不是意外伤害死亡,保险公司不应承担保险赔偿责任。

  庭审过程中,双方均未提交关于朱某死亡原因及生前身体状况的相关材料。

  分歧

  本案中对于保险公司应否理赔,存在两种观点:

  第一种观点认为,虽然朱某死亡原因未经鉴定,但结合其死亡时的工作环境及天气情况来看,朱某应系中暑死亡。尽管疾病的发生源于体内,但导致疾病发生的根本原因在于高温,而高温符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”这一特征。故中暑死亡属于因意外伤害造成的死亡,保险公司应当给付意外身故保险金。

  第二种观点认为,朱某家属无证据证明朱某死亡的具体原因,认定中暑死亡证据不足;保险公司也未提供任何证据证实朱某因自身疾病死亡;双方也均未提供证据证明对方对未能进一步查明朱某死因存在过错。朱某死亡系由承保事故或非承保事故造成难以确定,依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条之规定,保险公司应当依据相应比例承担保险责任。

  评析

  意外伤害的界定

  “外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个因素同时具备才构成意外伤害。意外伤害主观方面主要涉及“意外性”,客观方面主要涉及“外来性”和“突然性”。

  就“意外性”而言,必须是不可预料或非所企图的原因造成的事故,即“非本意的”,侵害的发生是被保险人事先没有预见到的,或违背被保险人主观意愿的。就“外来性”而言,首先必须有来自外部或外界的致害源,与身体有物理或化学的接触,并且该致害源通过内在因素对身体起到物理或化学的伤害;其次,致害源必须是非疾病的,即损害的发生不是由被保险人身体本身的因素或疾病引起的。就“突然性”而言,是指突然发生的,侵害过程较为短暂,在一瞬间发生剧烈变化的事故。

  举证责任分配

  索赔人承担初步举证责任

  民事诉讼中要求“谁主张谁举证”,但是在特殊情况下,举证责任应进行适当调整。保险纠纷案件中,索赔方多为普通民众,缺乏专业保险知识和法律知识,而保险事故的发生又具有偶发性和复杂性,故对于索赔方的举证责任不能过分苛责。《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定:“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”这也表明,投保人、被保险人或收益人的举证责任是初步的。

  保险人承担反证义务

  保险人在索赔人完成了初步证明义务后,应承担反驳相应事实的举证责任。保险人作为专业的保险机构,应有专业的理赔或拒赔程序,在索赔人尽到初步证明义务后,应当承担对于反驳事实的举证责任。

  具体到本案中,双方当事人主要对涉案事故是否具备“非疾病”因素存在争议。原告主张被保险人系意外死亡,被告对此不予认可,但是双方均未提交能够证明自身主张的具有充分证明力的证据材料。又据《保险法》规定,调查核实事故原因系保险人应履行的法定义务,本案中,保险公司认为被保险认属于非意外死亡,但未能提供证据证实,故不能确认其已履行了该项义务。保险公司认为死亡原因不明确,亦不能排除意外伤害致死的可能,保险不应承担赔偿责任,也应提供证据证明其存在责任免除事由,但其未提供证据证实,应承担举证不能的法律后果。故保险公司所称死亡原因不属于承保范围,亦缺乏事实依据,法院不予支持。

在线咨询如有问题,请给我留言,我尽快答复您!

如需及时答复,请联系我:

时和蓉

江苏 南京  保通保险代理

15996364135

网站客服热线: 0592-3662001 (周一至周六 8:40-18:00)

加我微信,了解更多!

马翠 2023-10-18

中邮人寿重疾险,中邮人寿重疾险怎么样

您好,中邮的重疾险还可以,但从性价比的角度来说,有更多更优秀的选择。需要了解的,可以留言或直接联系我  2023-12-18
梅群 2023-12-13

大家人寿终身寿险怎么样,大家人寿终身寿险三年期退回本金吗

具体产品具体分析哦,跟缴费方式及具体的产品有关  2023-12-18
幸玮 2023-07-23

哪款养老保险性价比高,现在养老买什么保险合适

您好,很高兴回答您的问题,年金险/增额终身寿您都可以了解一下。您可以给我留言,详细给您介绍。  2023-12-18
谢庆凤 2023-11-23

大家人寿年金险怎么买,靠谱吗?投保年龄有什么要求?

大家人寿保险当然靠谱,大家保险集团,由直接隶属于国家财政部的中国保险保障基金有限责任公司持股了98.2294%,中石油持股了0.5460%,上海汽车工业集团有限公司持股了1.2246%的股权。 至于具体的投保年龄,针对不同的产品投保年龄会有所不同。您可以点我头像,具体咨询。  2023-12-15
余荣坚 2023-11-23

大家养老大盈之家2.0养老年金险保障内容有哪些,大家养老大盈之家2.0养老年金险是否值得购买?

您好,我是保通保险经纪人,很高兴回答您的问题。 这款产品的独特的买点:终身现价,支持第二投保人,可以对接高端养老社区。 针对有长寿一族基因的,对年金灵活性有要求的,很适合。同时大家人寿也是央企背景。背景实力雄厚。具体来说,它的投保门槛低,,最低5000起步。7天-57周岁均可投保,缴费压力小;缴费期限灵活,6种缴费方式,最长可20年缴,拥有细水长流的养老规划。年金领取年龄可自选,多种开始领取年龄供选择。可月领,年领。终身领取更显稳定。终身现价,生存利益更高。可对接高端养老社区,尽享品质养老生活。另,保单权益多,支持保单贷款,减保,第二投保人等功能。无惧突发状况。预知详情,定制保险计划可点我头像直接联系。  2023-12-15
郭女士 2021-07-29

想查询人保夕阳红老年人意外伤害保险的保单

您好,您可以直接联系为您服务的人保的业务人员查询您的这份意外险的保单信息。  2021-07-29
杨 2021-07-29

保80岁要是70多岁不在了怎么退本金

您好,请问您具体的是买了哪家公司的哪款保险产品呢? 保险分很多种呦,具体的保险合同上面的“保险责任版块”都会阐明若被保险人中途不在了,身故金该怎么赔偿的喔。 欢迎联系我或加V进一步咨询!   2021-07-29
梁女士 2021-07-29

我是水滴筹的会员,今年年初水滴筹送了我一份重疾险,今年6月份我因甲状腺癌住院手术,但水滴筹以我在入院记录上有心肌缺血5年,不给我理赔,认为我在入会员的时候没有如实填写,我的心肌缺血并没有确证,只是医生

您好,对于您的遭遇深感同情!水滴筹,它本身就不是正规的保险公司发售的金融保险产品,它只能说是一种民间的众筹,或者说它是没有经银保监监管的一个线上化的工具或者平台。本身此筹就不具有合法性合规性,存在诸多的安全隐患。因为鱼龙混杂,近年来频繁曝出信任危机。 其实,比起众筹,保险才值得老百姓真正的信赖。保险以合同的形式赋予它法律效力,确保我们老百姓的保障利益不受损失。国家还有专门的保险法来保驾护航。国家银保监实时监控保险公司的资金运作及每个季度都要对各家保险公司的偿付能力做严格的监控等等。   2021-07-29
宁 2021-07-29

免费领取平安意外险是真的吗

有这种情况的,有的公司阶段性会为了回馈客户或者营销策略的需要,免费赠予客户几个月的意外险。其保障内容一般是保几个月的意外伤残或者意外身故责任。  2021-07-29
杨志强 2021-07-29

我的蔬菜大棚受灾了,我想申请理赔,投保的是人保的

您好,您可以直接拨打人保客服95518转人工报案咨询理赔事宜。  2021-07-29

更多 保险方案

人保寿险i无忧2.0重大疾病保险

最高保额:600000.00 年缴:14750.00元

适用性别 : 女

投保年龄: 35岁

侧重险种 : 重疾险

了解详情

更多 签单分享

沃保资源转介绍签单

客户是沃保网系统分配的资源,12月16号中午系统自动分配的咨询综合意外险,经过电话里沟通,最终当天下午6点客户下单签约了人保的...

签单 188.0000 2023-12-18

Copyright © 2008-2024 厦门诚创网络股份有限公司 版权所有
闽ICP备08003619号 保通保险代理 网站管理

317851个用户完善保障计划

马上
提交

扫一扫微信留言

317851个用户完善保障计划